FormWeb出願

WEB出願登録フォーム

WEB出願をご利用いただくには、個人情報保護方針についてご同意いただくことが必要です。

1.
小倉リハビリテーション学院は、個人情報の利用について、学校からのパンフレット(募集事項を含む)の送付、各種制度のご案内の送付、入学試験及びオープンキャンパスに関する案内等を本人に連絡する際に利用します。また、入学試験に関する学校事務に利用します。その他個人情報を利用する際は、本人に連絡します。
2.
本学院は、保有する個人情報への不正アクセス、紛失、破損、改ざんおよび漏洩等を予防するため合理的な安全対策を講じるとともに、必要な是生措置を講じます。
個人情報について、本人の同意なく第三者への情報提供は行いません。
3.
本人からの個人情報の開示、並びに訂正・削除の申し出があった場合は、随時対応します。
4.
本学院は、個人情報保護に関する法令およびその他規範を遵守します。
5.
本学院は、個人情報保護に関する取り組みを継続的に見直し、改善・向上を行います。

入学願書

入学選抜

  • 総合型選抜II

  • 一般選抜

  • 特待生選抜

  • 社会人選抜

WEB選考(面接)

受験会場


志望学科・コース

併願志望(第二志望)

※一般入試・総合型選抜を選択の場合は、併願志望も選択可能です。

併願志望(第三志望)

※一般入試・総合型選抜を選択の場合は、併願志望も選択可能です。

氏名

フリガナ

生年月日

 年   月   日   満   歳

ご住所





電話番号(自宅)

電話番号(携帯)

メールアドレス

写真

写真添付
(添付データ2MBまで)

×

1.上半身、正面向、脱帽
2.最近3ヶ月以内に撮影したもの
3.縦4cm × 横3cm
4.カラー

入学検定料振込受付証明書
(添付データ2MBまで)

×

学歴・職歴・資格

学歴

  •  立   高等学校 
     科    年   月 
      
     年   月 

高等学校卒業程度認定試験合格
大学入学資格検定合格

  •  年   月   日

職歴

  • 社名
    職種
  • 入社
     年   月 入社
    退社
     年   月 退社
  • 社名
    職種
  • 入社
     年   月 入社
    退社
     年   月 退社
  • 社名
    職種
  • 入社
     年   月 入社
    退社
     年   月 退社

資格

  • 資格①
     年   月 
    資格②
     年   月 
    資格③
     年   月 

学校での特別活動の状況
(クラブ活動のその他)

好きな学科・好きな運動

趣味・特技など

本学院を志望した動機

※総合型選抜、学校推薦型選抜の場合は自己推薦書または志望理由書を選択してください。

※自己推薦書、または志望理由書は 800 字以上 1200 字以内で記入してください。

※自己推薦書、または志望理由書は 800 字以上 1200 字以内で記入してください。

一般選抜・特待生選抜

  総合型選抜II
社会人選抜
一般選抜
特待生選抜(区分I)
特待生選抜
(区分II)
受験表
写真票
入学確約書    
出身高等学校調査書  
大学入学資格検定・高等学校
卒業程度認定試験合格証明書
(該当者のみ)
 
選考結果通知書送付用封筒

出願期間までに提出 (郵送)をお願いします