入学願書

入学選抜

• 総合型選抜II

  1 2 3 4 5 6 7 8

• 一般選抜

  1 2 3 4 5 7

• 特待生選抜

  第1回 第2回

• 社会人選抜

  1 3 4 6

WEB選考（面接）

• 希望する 希望しない

受験会場

• 小倉リハビリテーション学院
• 大分
  

志望学科・コース

作業療法学科 理学療法学科（昼間コース） 理学療法学科（夜間コース）

併願志望（第二志望）

作業療法学科 理学療法学科（昼間コース） 理学療法学科（夜間コース）

※一般入試・総合型選抜を選択の場合は、併願志望も選択可能です。

併願志望（第三志望）

作業療法学科 理学療法学科（昼間コース） 理学療法学科（夜間コース）

※一般入試・総合型選抜を選択の場合は、併願志望も選択可能です。

氏名

フリガナ

生年月日

　年　 　月　 　日　　　満　 　歳

ご住所

電話番号（自宅）

電話番号（携帯）

メールアドレス

写真

写真添付
（添付データ2MBまで）

×

1.上半身、正面向、脱帽
2.最近3ヶ月以内に撮影したもの
3.縦4cm × 横3cm
4.カラー

入学検定料振込受付証明書
（添付データ2MBまで）

×

学歴・職歴・資格

学歴

• 高等学校 大学 短大 専門学校

• 　立　 　高等学校　 全日制 定時制 通信制

  　科　　 　年　 　月　 卒業見込 卒業 中退

  　　

  　年　 　月　 卒業見込 卒業 中退 1年在学中 2年在学中 3年在学中

高等学校卒業程度認定試験合格
大学入学資格検定合格

• 　年　 　月　 　日

職歴

• 社名

  職種

• 入社

  　年　 　月　入社

  退社

  　年　 　月　退社

• 社名

  職種

• 入社

  　年　 　月　入社

  退社

  　年　 　月　退社

• 社名

  職種

• 入社

  　年　 　月　入社

  退社

  　年　 　月　退社

資格

• 資格①

  　年　 　月　 日
  

  資格②

  　年　 　月　 日
  

  資格③

  　年　 　月　 日
  

学校での特別活動の状況
(クラブ活動のその他)

好きな学科・好きな運動

趣味・特技など

本学院を志望した動機

本学院を志望した動機 自己推薦書 志望理由書

※総合型選抜、学校推薦型選抜の場合は自己推薦書または志望理由書を選択してください。

※自己推薦書、または志望理由書は 800 字以上 1200 字以内で記入してください。

※自己推薦書、または志望理由書は 800 字以上 1200 字以内で記入してください。

一般選抜・特待生選抜

	総合型選抜II 社会人選抜	一般選抜 特待生選抜(区分I)	特待生選抜 (区分II)
受験表 写真票	発送準備ができている これから準備する	発送準備ができている これから準備する	発送準備ができている これから準備する
入学確約書	発送準備ができている これから準備する
出身高等学校調査書	発送準備ができている これから準備する	発送準備ができている これから準備する
大学入学資格検定・高等学校 卒業程度認定試験合格証明書 （該当者のみ）	発送準備ができている これから準備する	発送準備ができている これから準備する
選考結果通知書送付用封筒	発送準備ができている これから準備する	発送準備ができている これから準備する	発送準備ができている これから準備する

出願期間までに提出 （郵送）をお願いします